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1月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》），2019年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院將迎來(lái)第一次績(jī)效考核。
根據(jù)《意見(jiàn)》，三級(jí)公立醫(yī)院26個(gè)指標(biāo)將被國(guó)家監(jiān)測(cè)，15個(gè)指標(biāo)自動(dòng)生成，9個(gè)指標(biāo)來(lái)自財(cái)務(wù)年報(bào)，只有2個(gè)指標(biāo)由醫(yī)院填報(bào)?！翱己艘孕畔⒒癁橹?，保證考核結(jié)果真實(shí)客觀。”國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任王賀勝表示，病案首頁(yè)、醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、滿(mǎn)意度調(diào)查平臺(tái)已基本覆蓋三級(jí)公立醫(yī)院，開(kāi)展績(jī)效考核的條件已具備。
三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核如何落地？在于1月30日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，王賀勝?gòu)?qiáng)調(diào)，醫(yī)院考核結(jié)果將與醫(yī)院財(cái)政投入、薪酬總量、評(píng)審評(píng)價(jià)，醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)選拔任用等掛鉤。
細(xì)數(shù)指標(biāo)變化
2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從不同維度開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。
《意見(jiàn)》被國(guó)家衛(wèi)健委視為開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效考核的切入口，此后，國(guó)家將制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)、體系架構(gòu)和實(shí)現(xiàn)路徑，針對(duì)不同類(lèi)型的三級(jí)公立醫(yī)院細(xì)化考核指標(biāo)和權(quán)重。在此之前，第一版指標(biāo)體系值得深究。
——取消藥占比
藥占比是國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院考核的重要參考指標(biāo)之一，控制藥占比，成為公立醫(yī)院管理者的重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)。在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代了單一的藥占比，“每張?zhí)幏降暮侠硇院突颊哂盟幇踩环旁诟油怀龅奈恢?。”?guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久強(qiáng)調(diào)，藥占比考核相對(duì)粗放，目前的合理用藥考核體系更加精細(xì)化。
在合理用藥指標(biāo)體系中，點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、門(mén)診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物處方使用率、基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例等指標(biāo)將被重點(diǎn)關(guān)注。
縱觀上述考核指標(biāo)，無(wú)不體現(xiàn)出當(dāng)前的改革方向。
2018年，國(guó)家開(kāi)展“4+7”帶量采購(gòu)，成為降低藥價(jià)的重磅改革舉措，國(guó)家將借助三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核這一指揮棒鞏固改革效果。
2018年5月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文要求做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；2018年12月，國(guó)家衛(wèi)健委宣布將制定輔助用藥目錄；2019年1月，上海發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥事管理規(guī)范自費(fèi)藥品采購(gòu)和使用管理的通知》……抗菌藥、輔助用藥、自費(fèi)藥，國(guó)家將從更深處管控醫(yī)院用藥。
三級(jí)公立醫(yī)院合理用藥績(jī)效考核的另一個(gè)明顯導(dǎo)向是引導(dǎo)醫(yī)院使用基本藥物。2018年，《國(guó)家基本藥物目錄（2018版）》出臺(tái)，在增加藥品品種數(shù)量的同時(shí)，基本用藥結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，劑型與規(guī)格更加完善，部分臨床必須、療效確切的非醫(yī)保藥物被列入其中。源于此，國(guó)家希望三級(jí)公立醫(yī)院能夠帶頭鞏固這一改革效果。
——回歸職能定位
從“規(guī)?！卑l(fā)展走向內(nèi)涵建設(shè)，在建立分級(jí)診療制度過(guò)程中，國(guó)家希望三級(jí)醫(yī)院回歸其職能定位：主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。三級(jí)公立醫(yī)院指標(biāo)體系考核將成為撬動(dòng)這一改革目標(biāo)的杠桿。
如上圖所示，下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者四級(jí)手術(shù)比例……國(guó)家對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的考核不再是門(mén)診量、住院量、手術(shù)量等體現(xiàn)醫(yī)院診療規(guī)模與能力的粗放指標(biāo)，與其職能定位相關(guān)的指標(biāo)取而代之。
此外，醫(yī)院高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員占比、醫(yī)院接受其他醫(yī)院（對(duì)口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進(jìn)修并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比等將被重點(diǎn)考核。一方面，國(guó)家希望三級(jí)公立醫(yī)院匯集更多高水平的醫(yī)療人才，同時(shí)希望其能夠帶動(dòng)基層醫(yī)院醫(yī)療水平提升，但不會(huì)發(fā)生“進(jìn)修人才下不去”的情況。
在學(xué)科建設(shè)維度中，每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額將被重點(diǎn)考核。三級(jí)公立醫(yī)院登頂醫(yī)療高峰，離不開(kāi)科研，國(guó)家希望醫(yī)務(wù)人員從事科研工作的同時(shí)注重成果轉(zhuǎn)化。
——考核重點(diǎn)病種
2018年，國(guó)家醫(yī)保局從全國(guó)遴選DRGs試點(diǎn)城市，病種將成為三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)之一。根據(jù)《意見(jiàn)》，國(guó)家希望通過(guò)代表性的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，考核醫(yī)院重點(diǎn)病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況。
——提高醫(yī)務(wù)人員收入
在三級(jí)公立醫(yī)院考核中，投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)資金將被用于提高醫(yī)務(wù)人員的收入。對(duì)此，張宗久解釋道，醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)是考核中的關(guān)鍵指標(biāo)，而這些指標(biāo)最后聚焦于提升服務(wù)質(zhì)量水平上。其宗旨是通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，讓其主動(dòng)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
還看地方實(shí)踐
開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效考核，我國(guó)不乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，只有讓醫(yī)院及其管理者在乎的考核方案，才能成功落地。
——上海申康中心
上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（下稱(chēng)申康中心）自2006年起對(duì)全市37家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和疾病診斷相關(guān)分組的原理，對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)效率、工作負(fù)荷、費(fèi)用控制、資源配置、患者結(jié)構(gòu)的合理性開(kāi)展量化評(píng)價(jià)，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。
（申康中心2015年版院長(zhǎng)績(jī)效考核方案）
健康界曾對(duì)申康中心進(jìn)行專(zhuān)題報(bào)道，申康中心認(rèn)為，只有讓院長(zhǎng)在乎的績(jī)效考核才能成功。借助院長(zhǎng)績(jī)效考核、黨委書(shū)記績(jī)效考核與院內(nèi)績(jī)效考核，申康中心每一項(xiàng)改革任務(wù)均在指標(biāo)體系變化中有所體現(xiàn)。
例如，2007年為了使醫(yī)院能夠認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理制度的作用，院長(zhǎng)績(jī)效考核增設(shè)縱向資源整合、全面預(yù)算管理附加分。2013年起，院長(zhǎng)績(jī)效考核方案增設(shè)病種難度和手術(shù)難度附加分指標(biāo)，以鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院收治難度較高的病種、開(kāi)展難度較高的手術(shù)，促使三級(jí)醫(yī)院鞏固落實(shí)診治疑難重癥的職能定位。
——北京醫(yī)管局
2012年起，北京市醫(yī)院管理局對(duì)市屬22家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核，建立考核排名和指標(biāo)結(jié)果公示制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)。北京市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)呂一平對(duì)其成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分享。
一是建立了一套突出公益性的績(jī)效考核指標(biāo)體系。更著重考核患者滿(mǎn)意度，同時(shí)突出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、精細(xì)化管理以及費(fèi)用控制、成本控制等。
“從北京六年實(shí)踐可以佐證，我國(guó)的這一套指標(biāo)體系是科學(xué)可行的?！眳我黄秸f(shuō)。
二是在考核中堅(jiān)持激勵(lì)約束并重的考核原則。采取黨政一體化的考核，考核結(jié)果跟黨政一把手的任免以及評(píng)先評(píng)優(yōu)等相關(guān)政策相互銜接。同時(shí)，北京市財(cái)政給予大力支持，專(zhuān)門(mén)設(shè)置績(jī)效考核專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金。通過(guò)北京市醫(yī)管局績(jī)效考核后，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果和排名發(fā)放給各個(gè)醫(yī)院。
透過(guò)申康中心與北京醫(yī)管局的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，盡管?chē)?guó)家對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核方案已經(jīng)確定，但如何加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，讓醫(yī)院及其管理者重視績(jī)效考核，將成為接下來(lái)需要解決的重點(diǎn)問(wèn)題。
正如《意見(jiàn)》所言，在國(guó)家考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，各地可根據(jù)醫(yī)院類(lèi)型確定具體的考核方案。但如何將醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向與考核指標(biāo)相結(jié)合，如何確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重分值，將成為各地衛(wèi)生健康部門(mén)需要思考的問(wèn)題。